Wzory formularzy stosowanych w nadzorze epidemiologicznym

art..27.ust.1 Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej  ma obowiązek w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej zgłoszenia tego faktu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemuwłaściwemu ze względu na miejsce rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub państwowemu wojewódzkiemu  inspektorowi sanitarnemu lub innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej.

art. 21.ust.1 Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego odczynu poszczepiennego, ma obowiązek w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, właściwego ze względu na miejsce powzięcia podejrzenia jego wystąpienia.

art. 29.ust.1 Kierownik laboratorium wykonującego badania ma obowiązek zgłoszenia dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania tego wyniku, państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla siedziby laboratorium.

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę i formularz zgłoszeniadodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie gruźlicą  należy przesyłać do Samodzielnego Publicznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc           w Olsztynie,10-357 Olsztyn ul. Jagiellońska 78  tel. 89 532-29-01.

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę przenoszoną drogą płciową i formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie kiłą, rzeżączką, nierzeżączkowymi zakażeniami dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i innymi chlamydiozami oraz rzęsistkowicą należy przesyłać do  Wojewódzkiej  Przychodni Dermatologicznej N ZOZ w Olsztynie,                      10-503 Olsztyn ul. Kościuszki 37 tel.(89) 527-32-32.

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na AIDS lub zgłoszenie zakażenia (podejrzenie zakażenia) HIV i formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV) należy  przesyłać  do  Warmińsko-Mazurskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Olsztynie,  10-561 Olsztyn ul.Żołnierska 16  tel. (89) 524-83-00.

Formularz zgłoszenia zgonu (podejrzenia zgonu) z powodu choroby zakaźnej należy przesyłać do Warmińsko-Mazurskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Olsztynie,  10-561 Olsztyn ul.Żołnierska 16 tel. 89 524-83-00. 

Pobierz formularze:

1. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę zakaźną.http://www.pzh.gov.pl
2. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę.http://www.pzh.gov.pl
3. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę przenoszoną drogą płciową. http://www.pzh.gov.pl
4. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na AIDS lub zgłoszenie zakażenia (podejrzenie zakażenia) HIV. http://www.pzh.gov.pl
5. Formularz zgłoszenia zgonu (podejrzenia zgonu) z powodu choroby zakaźnejhttp://www.pzh.gov.pl
6. Karta zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego. http://www.pzh.gov.pl
7. Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych. 
   
   załącznik Nr 2,  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r.w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okoliczności dokonywania zgłoszeń oraz trybu ich przekazywania (Dz.U. Nr 203, poz. 1467) 
   
   
8. Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie gruźlicą.
   
   załącznik Nr 3,  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r.w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okoliczności dokonywania zgłoszeń oraz trybu ich przekazywania (Dz.U. Nr 203, poz. 1467) 
   
   
9. Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV).
   
   załącznik Nr 4,  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r.w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okoliczności dokonywania zgłoszeń oraz trybu ich przekazywania (Dz.U. Nr 203, poz. 1467) 
   
   
10. Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego potwierdzającego zakażenie kiłą, rzeżączką, nierzeżączkowymi zakażeniami dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i innymi chlamydiozami oraz rzęsistkownicą.).
    
    załącznik Nr 5,  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r.w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okoliczności dokonywania zgłoszeń oraz trybu ich przekazywania (Dz.U. Nr 203, poz. 1467)